Raquianestesia: prós e contras / Spinal anesthesia: pros and cons

O desenvolvimento da raquianestesia vem acontecendo há pouco mais de 100 anos. Da técnica inicial, muito se mudou, com instrumentais diferenciados, fármacos com melhor perfil, refinamento da técnica, assim como indicações e contraindicações mais precisas. Hoje, grande parte das cirurgias infraumbilicais é passível de serem realizadas sob raquianestesia, provendo estabilidade clínica e excelente analgesia pós-operatória. Para alguns segmentos populacionais, como idosos e gestantes, essa técnica ganhou ainda mais importância. Contudo, apesar de ser amplamente difundida, o bloqueio subaracnóideo tem limitações de uso, trazendo consigo, como qualquer outra técnica, vantagens e desvantagens. Este trabalho de revisão visa a relatar as principais vantagens e desvantagens do bloqueio subaracnóideo, elencando seu papel em grupos especiais e abordando as mais recentes descobertas sobre essa técnica.

The development of spinal anesthesia has been underway for just over 100 years. Much has changed from the initial technique, with different instruments, drugs with better profile, technical refinement and more precise indications and contraindications. Today, much of the infra-umbilical surgeries are likely to be performed under spinal anesthesia, providing clinical stability and excellent postoperative analgesia. For some population groups such as the elderly and pregnant women, this technique gained even more importance. However, despite being widespread, the spinal block has limitations of use, bringing with it like any other technique, advantages and disadvantages. This review paper aims at reporting the main advantages and disadvantages of spinal block, listing its role in special groups and addressing the latest discoveries about this technique.

Anestesia peridural: vantagens e desvantagens na prática anestésica atual / Epidural anesthesia: advantages and disadvantages in the current anesthesia practice

Estudos recentes foram realizados com o intuito de evidenciar vantagens no uso da anestesia peridural em diversas especialidades. Na cirurgia cardíaca, ela reduziu o risco de arritmias supraventriculares e complicações pulmonares sem influenciar diretamente na mortalidade, na incidência de infarto agudo do miocárdio e de acidente cerebrovascular. Em procedimentos ortopédicos promoveu bom controle da dor pós-operatória, principalmente em cirurgias de correção de escoliose. Todavia, não teve impacto significativo em desfechos pós-operatórios. Nas cirurgias urológicas oncológicas não foi encontrada associação entre o uso do bloqueio peridural e a diminuição da recorrência tumoral. Houve redução do sangramento perioperatório e controle adequado da dor sem ocorrer, no entanto, alteração no tempo de internação hospitalar. Nas cirurgias torácicas, atualmente tem perdido espaço para o bloqueio paravertebral, que se mostrou igualmente eficaz e com melhor perfil de efeitos colaterais. Na população pediátrica, o bloqueio peridural se destaca frente às outras modalidades analgésicas, sobretudo em cirurgias de grande porte. O risco de complicações associadas diminui progressivamente com o aumento da idade e a execução da técnica sob anestesia geral ou sedação profunda é aparentemente segura. Em gestantes, a analgesia peridural permite alívio da dor e não há evidência de que aumenta a incidência de cesáreas, porém em situações de urgência o bloqueio subaracnóideo é preferido. Estudos que avaliaram a anestesia peridural em cirurgias abdominais verificaram retorno precoce do trânsito gastrintestinal, sem aumento na incidência de deiscência anastomótica. O uso do bloqueio em cirurgias laparoscópicas ainda é controverso.

Recent studies have been conducted to elucidate the advantages of using epidural anesthesia in several specialties. In cardiac surgery, it was shown to reduce supraventricular arrhythmias and pulmonary complications risk, without having a direct effect on mortality,myocardial infarction and cerebrovascular events. Epidural anesthesia produced better pain control after orthopedic procedures, especially after scoliosis correction, however it has no significant impact in postoperative outcomes. No correlation between the use of epidural block and tumor recurrence could be found in urological oncological surgeries. Reduced bleeding and good pain control has been achieved without reduction on hospitalization duration. In thoracic surgeries, recently, it is being replaced by paravertebral block, which can be equally effective and with better collateral profile. Epidural anesthesia is preferable over the other analgesic modalities, in the pediatric population, especially for major procedures. The complications risk with its use reduces progressively with increasing age and the execution of the technique under general anesthesia or deep sedation is apparently safe. Epidural analgesia in parturients relief pain and there is no evidence on increasing cesarean rate, but in the emergency scenarios subarachnoid spinal anesthesia is still preferred. Studies have evaluated the epidural blockade in abdominal surgeries, it was shown to allow fast return of bowel movements without increasing the incidence of anastomotic leakage. Its use in laparoscopic surgery is still controversial.

O Concentrado de Complexo Protrombínico e suas aplicações na sala de cirurgia / Prothrombin Complex Concentrate and its applications in the operating room

Os concentrados de complexo protrombínico (CCPs) contêm fatores de coagulação dependentes da vitamina K em uma concentração 25 vezes maior que a do plasma e são classificados em compostos de três ou quatro fatores, de acordo com a presença do fator VII (FVII). Quando comparados ao plasma fresco congelado (PFC), são mais eficazes, podendo ser administrados rapidamente e com baixa dose para atingir o efeito desejado. O perfil de segurança dos CCPs ainda é incerto, já que eventos adversos, principalmente tromboembólicos, foram relatados com o seu uso. Os CCPs foram desenvolvidos, inicialmente, para o tratamento da hemofilia B. Hoje, sua indicação principal é a reversão emergencialda anticoagulação induzida por antagonistas da vitamina K. Após a criação dos concentrados de fatores específicos, os CCPs têm sido utilizados em hemofílicos, na sua forma ativada, para profilaxia de sangramento no peroperatório de pacientes portadores de anticorpos inibidores. Diversos trabalhos demonstram bons resultados com o uso de CCPs na coagulopatia dilucional induzida pelo trauma e cirurgia cardíaca. Redução do sangramento e diminuição da necessidade de hemotransfusão foram verificadas quando administrados em associação ao concentrado de fibrinogênio, porém estudos de maior impacto ainda são necessários para comprovar tais benefícios. Novos anticoagulantes orais (NACs) foram introduzidos como substitutos de cumarínicos. Mesmo com mais previsibilidade, estes não possuem antídotos conhecidos. Os CCPs ainda não são indicados de rotina no peroperatório de usuários de NACs, exceto em casos de sangramento importante ou em órgãos críticos. Em hepatopatas, CCPs são promissores, porém poucos trabalhos avaliam sua segurança e eficácia nesse perfil de paciente.

Prothrombin Complex Concentrates (PCCs) contain clotting factors that are vitamin K-dependent at a concentration 25 times greater than the plasma and are classified into compounds of three or four factors according to the presence of factor VII (FVII). When compared to frozen fresh plasma(FFPs), those are more effective, and can be administered quickly and at low doses to achieve the desired effect. The safety profile of PCCs is still uncertain because its adverse events, especially thromboembolic ones, have been reported with its use. PCCs were developed initially for thetreatment of hemophilia B. Today, its main indication is the emergency reversal of anticoagulation induced by vitamin K antagonists. After the creation of specific concentrate factors, PCCs have been used in hemophiliacs, in its activated form, for the prophylaxis of bleeding in the peri-operative period of patients who are carriers of antibody inhibitors. Several studies demonstrate good results with the use of PCCs in dilutional coagulopathy induced by trauma and cardiac surgery. Reduced bleeding and decreased need for blood transfusions were observed when administered in association with fibrinogen concentrate; however, high-impact studies are still needed to prove such benefits. New oral anticoagulants (NACs) were introduced as coumarin replacements, which even with more predictability there are no known antidotes. The PCCs are still not routinely indicated in the per-operative period for NACs users,except in cases of major bleeding or in critical organs. PCCs are promising options for patients with liver disease; however, few studies assess its safety and efficacy in these patients.

Anomalia de Ebstein: relato de caso / Ebstein Anomaly: a case report

Justificativa e objetivos: a anomalia de Ebstein é a doença congênita mais comum da valva tricúspide. É caracterizada por aderência de porção variável das cúspides posterior e septal de uma valva tricúspide redundante para o interior da parede ventricular direita e implantada mais caudalmente em direção ao ápice. Suas manifestações clínicas bem como seu tratamento são variáveis conforme o grau de anomalia valvar. Relato do caso: paciente de 11 anos com diagnóstico de anomalia de Ebstein desde o período pós-natal imediato. Apresentava percentil 10 de peso e estatura; desenvolvimento normal. Foi indicada intervenção cirúrgica devido a quadro de dispneia aos médios esforços, piora da cianose e diaforese. Submetido à plicatura do VD atrializado, plastia da valva tricúspide com diminuição do anel tricúspide, correção da CIA e CIV sob anestesia geral balanceada associada à peridural torácica. Antes de entrar em CEC, apresentou TSV após manipulação do AD. A CEC durou 89 min e o CAo, 60 min. Saiu de CEC com adrenalina a 0,3 mcg/kg/min e milrinona a 0,75 mcg/kg/min. Aproximadamente 15 minutos após receber uma bolsa de concentrado de hemácias, duas unidades de plaquetas e 10 mL de gluconato de cálcio 10 mL a 10%, cursou com TV sem pulso revertida a ritmo juncional após a segunda desfibrilação. Foi transferido para o CTI em ritmo juncional, FC: 130 BPM, PIA: 56/40 mmHg. Conclusões: portadores de anomalia de Ebstein com mais de 10 anos frequentemente apresentam arritmias cardíacas. Há forte associação com vias de condução acessórias ­ fenômenos de pré-excitação ­ WPW (ressalta-se que no caso em questão o estudo eletrofisiológico pré-CEC não evidenciou qualquer via anômala ou fenômeno de pré-excitação). É comum a coexistência de defeitos septais. O tratamento clínico-cirúrgico deve ser individualizado, sendo mandatório conhecer alterações cardiovasculares e hemodinâ- micas associadas para otimizar o ato anestésico-cirúrgico

Justification and objectives: Ebstein anomaly is the most common congenital disorder in the tricuspid valve. It is characterized by a variable portion of the posterior and septal leaflets of a redundant tricuspid valve adhering the right ventricular wall and caudally towards the apex. Its clinical manifestations and treatments vary according to the degree of valve anomaly. Case report: An eleven-year-old patient diagnosed with Ebstein anomaly since the immediate postnatal period. The patient was in the 10th percentile of height and weight, and had normal development. Surgery was indicated due to effort dyspnea, worsening cyanosis, and diaphoresis. The patient underwent plicature of the atrialized right ventricle; tricuspid valve plastic surgery to reduce the tricuspid ring, correction of interatrial and interventricular communication with the aid of balanced, general anesthesia associated with thoracic epidural. Before initial- izing extracorporeal circulation (ECC), the patient had supraventricular tachycardia upon manipulation of the right atrium. ECC and aortic clamping lasted 89 and 60 minutes respectively. CEC stopped with 0.3 mcg/ kg/min adrenalin and 0.75 mcg/kg/min milrinone. Approximately 15 minutes after receiving a red blood cell concentrate bag, two plaque units and 10 mL of 10 % calcium gluconate, he had ventricular tachycardia without pulse that was reverted to junctional rhythm upon the second defibrillation.The patient was transferred to ICU in junctional rhythm, heart rate: 130 BPM; intra-abdominal pressure: 56/40 mmHg. Conclusions: Elbstein anomaly patients aging over 10 years old frequently have cardiac arrhythmias. There is strong association with accessory conduction pathways ­ pre-excitation phenomena ­ WPW (in the case under scrutiny, a pre-CEC electrophysiological study did not point to any anomalous pathway or pre-excitation phenomena). Coexistence of septal defects is common. Clinical and surgical treatment should be customized, and the practitioners must be aware of the associated cardiovascular and hemodynamic alterations in order to optimize both anesthetic and surgical procedures.

Disfunção diastólica e sua importância para o anestesiologista / Diastolic dysfunction and its importance to the anesthesiologist

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão das alterações fisiopatológicas da disfunção diastólica (DD), além de indicar as causas que originam esta doença, mostrar a importância de se conhecerem as interações dos agentes anestésicos e as repercussões das alterações hemodinâmicas nos pacientes portadores de DD...

The aim of this paper is to review the pathophysiological changes of diastolic dysfunction (DD), besides pointing out the causes of this disease, showing the importance of knowing the interactions of anesthetics and the effects of hemodynamic changes in patients with DD...

Stent coronariano, cirurgia eletiva e cirurgia de urgência: como proceder / Coronary stents, elective and urgent surgery: how to proceed

A população de pacientes submetidos a angioplastia com stent que se apresentam para cirurgia em uso de antiplaquetários aumentou significativamente nos últimos anos. Esses pacientes representam um grande desafio a anestesiologistas e cirurgiões. O manejo adequado das drogas antiplaquetárias é o fator mais importante que pode alterar os resultados per e pós-operatórios. Este artigo discute o uso das três principais classes de drogas antiplaquetárias (ácido acetil-salicílico, tienopiridinas e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa), seu manejo no período per-operatório e os riscos associados a sua interrupção abrupta.

The number of patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent placement who present for surgery under antiplatelet therapy increased significantly in recent years. These patients represent a major challenge to anesthesiologists and surgeons. Proper management of antiplatelet drugs is the most important factor that can alter the results per and postoperatively. This article discusses the use of 3 major classes of antiplatelet drugs (aspirin, thienopyridines and glycoprotein IIb /IIIa inhibitors), its management in the perioperative period and the risks associated with premature withdrawal.

Ruptura brônquica após intubação com tubo de duplo lúmen: relato de caso / Bronchial rupture after intubation with double lumen tube: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As lesões da árvore traqueobrônquica são complicações raras, porém graves após intubação ou broncoscopia. O objetivo deste relato foi chamar a atenção sobre a dificuldade de intubação seletiva que ocasionou ruptura brônquica associada a pneumomediastino e pneumotórax hipertensivo, com deformações de vias aéreas e óbito por resposta inflamatória sistêmica. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 50 anos, portador de fístula broncopleural secundária à ruptura de bolha no lobo superior de pulmão direito. Após a indução anestésica, houve dificuldade na intubação endobrônquica esquerda. Na terceira tentativa, desenvolveu quadro de hipoxemia, hipotensão e enfisema subcutâneo extenso, sendo submetido à drenagem torácica por pneumotórax hipertensivo. A fibrobroncoscopia mostrou laceração do brônquio esquerdo. Evoluiu com hemoptise, sendo necessária toracotomia esquerda para sutura de laceração brônquica. No pós-operatório, o paciente desenvolveu quadro de disfunção de múltiplos órgãos, evoluindo para óbito. CONCLUSÕES: A intubação seletiva é um procedimento que deve ser realizado com cautela, sendo necessário o reconhecimento de alguns fatores de risco e o diagnóstico precoce das complicações.